Hieronder vind je twee formulieren: één voor het doorgeven van gegevens over jouw duikmedische keuring en daaronder één voor het doorgeven van gegevens over jouw fleskeuring.


Onderstaande gegevens worden – wanneer je daar toestemming voor geeft – opgenomen in een overzicht voor gebruik bij clubduiken. In dit overzicht worden je naam, logboeknummer, keuringsuitslag en volgende keuringsdatum opgenomen. Wanneer je aangeeft een herinneringsmail te willen ontvangen, worden je naam, emailadres en volgende keuringsdatum opgenomen in een systeem dat automatisch op een bepaalde datum een mail verstuurt.

Je bent niet verplicht om gegevens over je duikmedische keuring door te geven. Kies je er voor om deze gegevens niet door te geven of niet in een overzicht te laten opnemen, zorg er dan voor dat je bij iedere (club)duik kunt laten zien dat je duikmedisch goedgekeurd bent.

Formulier duikkeuring

Naam (verplicht)
Email (verplicht)
Onderwerp
Uitslag Ik ben duikmedisch goedgekeurdIk ben duikmedisch goedgekeurd met een beperkingIk ben tijdelijk duikmedisch afgekeurdIk ben duikmedisch afgekeurd
De duikkeuring is geldig tot
Verklaring (verplicht) Ik verklaar dat ik bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld.
Toestemming Ik geef toestemming voor het opnemen van deze gegevens in een keuringsoverzichtIk geef géén toestemming voor het opnemen van deze gegevens in een keuringsoverzicht
Herinnering Ik wil graag één maand voordat mijn duikmedische keuring verloopt per email een herinnering ontvangenIk wil géén herinnering ontvangen
Opmerkingen en aanvullingen


Door gebruik van dit formulier geeft u toestemming voor opslag en gebruik van de hierboven door u ingevoerde gegevens.



Onderstaande gegevens worden – wanneer je daar toestemming voor geeft – opgenomen in een overzicht voor gebruik bij het vullen van flessen. In dit overzicht worden je naam, en volgende fleskeuringsdatum(s) opgenomen. Wanneer je aangeeft een herinneringsmail te willen ontvangen, worden je naam, emailadres en volgende keuringsdatum opgenomen in een systeem dat automatisch op een bepaalde datum een mail verstuurt.

Formulier fleskeuring

Naam (verplicht)
Email (verplicht)
Onderwerp
De keuring van mijn fles is geldig tot
De keuring van mijn 2e fles is geldig tot
Verklaring (verplicht) Ik verklaar dat ik bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld.
Toestemming Ik geef toestemming voor het opnemen van deze gegevens in een keuringsoverzichtIk geef géén toestemming voor het opnemen van deze gegevens in een keuringsoverzicht
Herinnering Ik wil graag één maand voordat mijn fleskeuring verloopt per email een herinnering ontvangenIk wil géén herinnering ontvangen
Opmerkingen en aanvullingen

Door gebruik van dit formulier geeft u toestemming voor opslag en gebruik van de hierboven door u ingevoerde gegevens.


Share